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【お申込みフォーム】

フレッツ・ADSLの新規お申込・既存サービスからの変更を、秩父インターネットを経由してのNTT東日本様へお申込みをさせていただきます。

※弊社は秩父郡市内においてNTT東日本様と販売パートナーとしてご契約を結んでおりますので、ご質問・ご相談を安心してご連絡いただけます。

■ ご利用サービス
はじめに、サービスメニューをお選びください（必須）	１回線で電話（FAX）と共用する ADSL専用の回線として新設する
お申込内容をお選びください（必須）	新規 1・1.5・8・12・24・40・47Ｍからの変更
サービス内容をお選びください（必須）	１Ｍ１．５Ｍ８Ｍ１２Ｍ２４Ｍ４０Ｍ４７Ｍ
■ お客さま情報
申込者氏名（必須）
メールアドレス（任意）
フレッツ切り替え希望NTT回線権利者（必須）	本人（NTT契約者本人）家族（NTT契約者の家族）
日中連絡先電話番号【携帯可】　（任意）
フレッツに切り替え希望回線の電話番号（必須）
ご使用中の回線の種類　（任意）	ISDN回線　アナログ回線　 ADSL回線　分からない
■ ISDN回線のお客さまへ
アナログ回線への変更同時申込み　（任意）	申し込む申し込まない既に申し込み済み分からない
■ 追加サービス・サポートの有無
マイラインプラスの申込（任意）　▼詳細 ADSL接続が10％割引になります。	申し込む申し込まない既に申し込み済み分からない
フレッツ・ADSL　設定出張サポート（任意）秩父市内：2900円　・　市外：4900円	申し込む申し込まない
フレッツについてのご質問・ご相談　（任意）

※送信後、確認のためメールにて、内容を送信させていただきます。

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